Gdy słyszy się diagnozę rak, strach ogarnia, ale gdy mówią In situ – złośliwy tylko miejscowo, do tego najbardziej popularny,  łatwo o lekceważenie sytuacji. Osoby starsze często chorują na nieczerniakowego podstawnokomórkowego raka skóry. Zwykle jest to jedna zmiana, która, gdy szybko wycięta z odpowiednim zapasem zdrowej tkanki, już nie odrasta, lub odrasta powoli – po upływie lat. Jednak tak zdiagnozowane zmiany na skórze mogą być różne: płaskie, wypukłe, pojedyncze lub wieloogniskowe. Jeżeli zmiana jest w trudnym dla chirurga miejscu np. na nosie to może się zdarzyć, że będzie wycięta ze zbyt małym zapasem tkanki i pozostaną komórki rakowe w linii cięcia. W Polsce dermatolodzy i onkolodzy proponują zwykle leczenie metodą chirurgiczną. Mówią o wymrażaniu, którego jednak zdaniem niektórych lekarzy  nie stosuje się do zmian na nosie. Poza tym wymrażać można gdy przedtem była już interwencja onkologa-chirurga, gdy postawiono diagnozę po badaniu wycinka, gdy ma się pewność co to jest. Gdy zmiana rakowa jest pojedyncza i mała, nie ma strachu poradzą sobie. Ale gdy jest to postać wieloogniskowa zaczynają się rozbieżne opinie co do sposobu postępowania. Pojawia się słowo, którego pacjent z rakiem nie znosi: obserwować. Łatwo powiedzieć  obserwować, ale to dręczące, bo przecież wiadomo, że samo nie minie.

A jak poznać, że to się ma?  Nie jestem lekarzem ale jedno jest pewne,  gdy jest już niegojąca się ranka (nawet malutka np. 0,5 cm ) koniecznie trzeba diagnozować i leczyć.  

W Polsce pojawiło się w ostatnich latach kilka ośrodków, gabinetów dermatologicznych, które proponują w takich przypadkach popularną i rozpowszechnioną w Europie zachodniej metodę terapii laserem. Nazywa się to terapia fotodynamiczna (PDT) raka podstawnokomórkowego skóry. Jest to leczenie nierefundowane, prywatne, nie jest tanie ale cena nie jest przerażająca.

Smarują zmianę rakową kremem fotouczulającym, zalepiają opatrunkiem i przez trzy godziny krem wnika w skórę. Można wtedy pospacerować , posiedzieć w bufecie, co tam się chce. Potem naświetlają zmianę laserem , chyba przez kilka minut. Zabieg powtarza się dwa lub trzy razy w odstępach 7 dni. W miejscach komórek rakowych powstają małe ranki. Gojenie trwa około 3 miesiące. Najczęściej zagaja się ładnie bez przebarwień.

 Lecz to wszystko wiem z opisów, to teoria. W najbliższych tygodniach opiszę jak metoda sprawdza się w praktyce u konkretnej osoby, (bo przytrafiło się to mojej bliskiej osobie).

Tymczasem przytaczam tu trochę informacji  znalezionych w Internecie o tym rodzaju raka. Podaję linki do przykładowych ośrodków leczenia w Bydgoszczy i Toruniu. Wyszukiwarki pokazują jeszcze  Szczecin, Poznań, Warszawę, Kraków. Wiele gabinetów dermatologii estetycznej używa laserów do poprawiania urody, to łatwo znaleźć, niestety leczących raka skóry metodą fotodynamiczną jest niewiele.  Podaję dwa linki, dlatego że  w Bydgoszczy podają cennik, a Toruń dobrze opisuje metodę.

Informacje z Internetu:

Gabinet w Bydgoszczy link: dr Paweł Skory  http://www.fenomed.pl/  , na stronie zamieścili cennik.

Na stronie http://www.obcasy.pl/index.php?art=1&dzial=33&dzial2=291   Znalazłam artykuł lekarza z Torunia, dr Markowskiego  (wklejam niżej ten artykuł) ten sam artykuł jest też na stronie jego gabinetu: http://www.pcme.pl/1081/  Nazwisko tego lekarza (dr Artur Markowski) w wyszukiwarce wyłapuje informacje o metodzie, które zamieścił, można też coś o nim poczytać w rankingach lekarzy. Mnie jednak nie chodzi o reklamę konkretnego lekarza tylko o przybliżenie metody.  Nazwa metody wpisana w wyszukiwarkę wyłapie też inne ośrodki i innych lekarzy stosujących tę metodę w Polsce.

Dla osób, które nie maja oporów przed oglądaniem medycznych fotografii podaję link galerii schorzeń dermatologicznych (strona lek. Krzysztofa Lubeckiego), na którą trafiłam w Internecie przypadkiem przez wyszukiwarkę, ale warto zerknąć  http://www.lubecki.pl/ http://www.lubecki.pl/galeria.html   lub poczytać http://www.lubecki.pl/schorzenia.html  przygotowane dla pacjentów artykuliki  o różnych schorzeniach nie tylko dermatologicznych.  Są tam też zdjęcia między innymi raka podstawnokomórkowego, nawet we wczesnej fazie rozwoju.

METODA FOTODYNAMICZNA; przełomowe leczenie raka skóry

Nieczerniakowe nowotwory skóry jest to grupa, o której pisze się zdecydowanie mniej, a jest to nie tylko bardzo poważne, ale zarazem przykre estetycznie schorzenie.

Lokalizuje się bowiem na: ustach, powiekach, uszach, policzkach, nosie, karku i innych odsłoniętych częściach ciała. Są to szczególnie trudne miejsca. Dotąd chory narażony był na okaleczającą niejednokrotnie operację i długą rehabilitację. Dzięki wynalezieniu terapii fotodynamicznej sytuacja ta uległa radykalnej zmianie.

     Terapia fotodynamiczna (PDT) jest metodą miejscowego, wybiórczego diagnozowania i leczenia nowotworów skóry oraz jej stanów przedrakowych za pomocą środków fotouczulających i światła o określonej długości fali.

     Okazało się, że komórki nowotworowe mają potężną zdolność pochłaniania pewnego związku chemicznego o nazwie kwas lewulinowy. Nasączony nim nowotwór świeci w odpowiednim świetle/ światło UV - lampa WOODA / na różowo- pomarańczowo (daje się dzięki temu łatwo zdiagnozować). Idąc tym tropem, opracowano urządzenie laserowe, o odpowiedniej długości fali, które niszczy wyłącznie chore, "świecące" pod wpływem kwasu, komórki.

    Według opinii Prof. dr hab. med. Andrzeja Langnera z Kliniki Dermatologicznej AM w Warszawie " metoda fotodynamiczna jest, jak dotąd, jedyną metodą niszczącą nowotwór w sposób wysoce selektywny, bez uszkadzania zdrowych tkanek. Gwarantuje więc bardzo dobry efekt kosmetyczny w połączeniu ze skutecznością porównywalną, a nawet wyższą od krioterapii czy tradycyjnego leczenia chirurgicznego".

    Jak twierdzi doktor Artur Markowski z Pomorskiego Centrum Medycyny Estetycznej w Toruniu (jednego z 5 ośrodków stosujących metodę w Polsce), metoda fotodynamiczna jest nie tylko doskonałą metodą leczniczą, ale i diagnostyczną.


A.M.:"Rak podstawnokomórkowy nie daje przerzutów, dlatego z ponad 90%-owym powodzeniem można go leczyć miejscowo, odmiana kolczystokomórkowa może natomiast dawać przerzuty i dlatego tak istotne jest szybkie zdiagnozowanie i leczenie stanów przedrakowych."

 
Wskazaniem do zastosowania metody jest również szereg innych poważnych schorzeń:· rogowacenie słoneczne
· świetlne zapalenie warg
· choroba Bowena
· leukoplakia, erytroplakia
· trądzik oporny na inne formy leczenia
· trądzik różowaty
· uporczywy świąd sromu etc.

W krajach zachodnich liczba ośrodków, stosujących tę metodę jest rosnąca (Niemcy - 350, Wielka Brytania - 160). Niestety w Polsce, na chwilę obecną działa tylko 5, w tym tylko jeden w województwie kujawsko -pomorskim.

    Wg Profesora Langnera terapia fotodynamiczna jest ważnym zabiegiem leczniczym punktu widzenia znaczenia dla zdrowia publicznego., ponieważ umożliwia redukcję kosztów leczenia i rehabilitacji pacjentów.
Łączny koszt opieki nad pacjentem leczonym przy użyciu PDT jest niższy ze względu na możliwość wyeliminowania zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej oraz brak konieczności rehabilitacji. Terapia umożliwia szybki powrót pacjenta do zdrowia i normalnego życia, również zawodowego.

Zabieg PDT nie wymaga od pacjenta żadnego przygotowania i jest prawie bezbolesny.
Informacje o metodzie uzyskasz w rejestracji Pomorskiego Centrum Medycyny Estetycznej

Artur Markowski

Dermatolog - Specjalista chorób skóry
V-ce Przewodniczący sekcji medycyny Estetycznej PTL
Pomorskie Centrum Medycyny Estetycznej
tel.: (056)622-48-65
www.pcme.pl
foto arch. PCME

Krótko o raku podstawno komórkowym ze strony:

http://www.dermatologia24.pl/rak_podstawnokomorkowy_skory.htm

Rak podstawnokomórkowy skóry

Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszym rakiem skóry. Wykazuje miejscową złośliwość, co oznacza, że bardzo rzadko daje przerzuty i są to przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych - nigdy do odległych narządów. Choroba rozwija się bardzo powoli. Wśród czynników wyzwalających wymienia się promienie słoneczne, stany przedrakowe, takie jak rogowacenie słoneczne, skóra pergaminowa ta, uszkodzenia porentgenowskie skóry oraz rogowacenie białe. Wymienia się również zespół newoidalny - jest to genetycznie uwarunkowany zespół chorobowy, któremu poza różnymi zaburzeniami rozwojowymi towarzyszy zwiększona częstość zachorowania na raka podstawnokomórkowego. Wyróżnia się kilka odmian klinicznych raka podstawnokomórkowego. Rak guzkowy jest najczęstszy. Występuje pod postacią niezapalnego guzka otoczonym charakterystycznym wałem w drobnych guzków przypominających perełki. W części środkowej znajduje się charakterystyczna blizna. Zmiana skórna ma tendencje do tworzenia owrzodzeń. Najczęściej występuje u ludzi starszych i umiejscawia się na twarzy. Z kolei w raku wrzodziejącym typowe jest naciekanie twardej podstawy guza, który drąży bardzo głęboko i niekiedy dociera nawet do mięśni i kości. Kolejnym typem histologicznym raka jest rak twardzino podobny. Charakteryzuje się on porcelanowo białą barwą oraz bardzo niewielkimi tendencjami do rozpadu guza. Zupełnie odmiennym morfologicznie rakiem jest rak podstawnokomórkowy torbielowaty, dla którego typowe są małe przezroczyste guzki, które występują głównie na powiekach. Ostatnim typem raka jest rak powierzchowny, dla którego typowy jest przewlekły przebieg. Wykwity skórne są zazwyczaj liczne, płaskie i dobrze odgraniczone od otoczenia. Przypominają plamy barwnikowe. Otoczone są lekko wyniosłym wałem. Ich umiejscowienie to - w przeciwieństwie do innych typów raka - zazwyczaj tułów.

Rak podstawnokomórkowy bardzo często usadawia się na twarzy. Nigdy natomiast nie zajmuje błon śluzowych. Ta odmiana raka skóry charakteryzuje się powolnym wzrostem a typową cechą kliniczną jest łatwość krwawienia ze zmiany nawet przy delikatnym zadrapaniu. Przerzuty raka podstawnokomórkowego występują niezwykle rzadko. Dotyczą one okolicznych węzłów chłonnych. Sporadycznie zdarzają się przerzuty do narządów wewnętrznych. Sytuacja taka ma miejsce głównie, gdy rak umiejscawia się na owłosionej skórze głowy.

Rak podstawnokomórkowy najczęściej wymaga różnicowania z rakiem kolczystokomórkowym, czerniakiem, niekiedy również łuszczycą lub liszajem płaskim barwnikowym. Różnicowanie jest inne dla kolejnych odmian histologicznych nowotworu. Leczenie raka polega na doszczętnym wycięciu zmiany wraz z marginesem zdrowej tkanki. Przy mniejszych ogniskach niekiedy stosuje się ciekły azot lub terapię laserową. Istnieje również metoda leczenia polegająca na doogniskowym podawaniu substancji hamujących wzrost guza.

Małgorzata Kowalska

Nazwy łacińskie opisywanego raka za wikipedią:

http://pl.wikipedia.org/wiki/Rak_podstawnokom%C3%B3rkowy_sk%C3%B3ry

Rak podstawnokomórkowy skóry (łac. carcinoma basocellulare, basalioma, ang. basal cell carcinoma, BCC) – najczęstszy nowotwór złośliwy skóry, charakteryzujący się niskim stopniem złośliwości, powolnym wzrostem i bardzo rzadkim przerzutowaniem. Nowotwór ten ma szereg nazw synonimicznych i eponimów, m.in.: ulcus Jacobi, ulcus rodens, tumor Krompecheri, epithelioma basocellulare, adnexoblastoma.

Kolejny opis metody fotodynamicznej (PDT), niestety pisany specjalistycznym medycznym językiem, ale przynajmniej widać, że lekarze i medyczni naukowcy zajmują się tą metodą:

http://www.czytelniamedyczna.pl/1111,terapia-fotodynamiczna-jej-oddzialywanie-i-zastosowanie-w-dermatologii.html

Borgis - Nowa Medycyna 4/2006, s. 71-74

*Janusz Fornalski

Terapia fotodynamiczna – jej oddziaływanie i zastosowanie w dermatologii

NZOZ Poradnia Dermatologiczna Tomaszów Lubelski
Kierownik Poradni: lek. med. Janusz Fornalski

Efekt fotodynamiczny

Terapia fotodynamiczna (ang. photodynamic therapy – PDT) jest metodą leczenia opierającą swoje działanie na reakcji fototoksycznej, do której dochodzi w wyniku oddziaływania substancji fotouczulającej i światła o odpowiedniej dla danej substancji długości fali. Reakcja zachodzi jedynie w obecności fotouczulacza, którym może być zarówno substancja wprowadzana z zewnątrz jak i jeden z metabolitów komórkowych.Substancja ta charakteryzuje się zdolnością do pochłaniania kwantów energii przekazanej w formie światła, co powoduje jej przejście w stan wzbudzenia a następnie powrót do stanu podstawowego z wypromieniowaniem porcji energii w formie odpowiedniej długości fali (1, 2). Przy naświetlaniu fotouczulacza, który selektywnie kumuluje się w tkance nowotworowej, światłem o długości fali ok. 400 nm, długość wypromieniowanej wiązki energii odpowiada czerwonemu światłu, co daje efekt czerwonej fluorescencji ognisk nowotworowych. Zjawisko takie wykorzystywane jest w diagnostyce fotodynamicznej. Umożliwia to zobrazowanie dzięki odpowiedniej kamerze CCD świecących komórek nowotworowych, skupionych nawet w bardzo małych ogniskach, które wchłonęły preparat i uczuliły się na światło. Można nawet śródoperacyjnie precyzyjnie określić granice nowotworu, co sprawia, że zabieg jest bardziej radykalny.

Ponowne naświetlanie światłem o wyższej energii powoduje wypromieniowanie porcji energii która uruchamia kaskadę procesów powodujących efekt fototoksyczny (1, 3, 4).

Pojęcie terapii fotodynamicznej jest nierozerwalnie związane ze zjawiskiem wybiórczego kumulowania się fotouczulacza w miejscach chorobowych, najczęściej w zmianach nowotworowych o szybkim metabolizmie (3, 5).

Światło jako energia aktywacji

Elementem wzbudzającym cząsteczki fotouczulacza jest światło. Promieniowanie używane w PDT należy do zakresu światła widzialnego o długości fali zawartej w przedziale 400-700 nm. Światło o różnej długości fali wykazuje różny stopień penetracji w głąb tkanek. Związane jest to z niesioną energią, która wzrasta wraz z długością fali, zakładając jednakowe natężenie wiązki promieniowania. Dlatego pasma widma świetlnego o najkrótszej długości fali, czyli światło niebieskie i zielone przenika zwykle do głębokości ok. 2 mm. Głębiej jego energia szybko zmniejsza się nie powodując żadnych skutków fotodynamicznych. Światło czerwone>600 nm znacznie lepiej penetruje tkanki, a jego skutki są widoczne nawet w strukturach położonych na głębokości powyżej 3-3,5 mm (1, 2, 6).

Aby uzyskać najlepszy efekt terapeutyczny należy używać takich fotouczulaczy, których spektrum absorpcji mieści się w przedziale światła o największej długości fali, czyli najgłębiej przenikającego, chyba że zmiany mają bardzo powierzchowny charakter. Większość obecnie stosowanych zarówno miejscowo jak i ogólnie fotouczulaczy ma spektum absorpcji w paśmie ok. 630-650 nm (1, 2, 4). Fotosensybilizacja z użyciem źródeł emitujących dłuższe promieniowanie jest bardziej efektywna ale wymaga zastosowania fotouczulaczy, których tolerancja przez organizm jest znacznie gorsza. Dotyczy to kilku preparatów stosowanych w formie iniekcji dożylnych.

Publikowane dotychczas doniesienia o wynikach leczenia wskazują na to, że nie widać różnicy w działaniu pomiędzy światłem spójnym a niespójnym używanym do naświetlań. Wielu autorów używa lamp halogenowych, ksenonowych, fluorescencyjnych (2, 7, 8). Coraz powszechniej stosuje się również specjalne lampy do PDT o różnej długości fali. Optymalnym rozwiązaniem są oczywiście źródła światła koherentnego – lasery barwnikowe czy diodowe o długości fali dającej się regulować (6). Nadal jest to jednak bardzo drogi sprzęt.

Czas ekspozycji zależy od mocy promieniowania wyrażanej w W/cm², a energia promieniowania jest iloczynem mocy i czasu wyrażonego w sekundach. Zwykle używa się dawki 60-200 J/cm² (2, 5).

Dlaczego ta metoda znajduje zastosowanie szczególnie w dermatologii? Otóż wynika to z faktu, że do zaistnienia reakcji konieczne jest dostarczenie energii w formie światła, które ma ograniczoną penetrację w głąb struktur naszego ciała, a dermatologia zajmuje się w przeważającej mierze zmianami patologicznymi na skórze lub w innych równie dostępnych dla światła miejscach (1, 3).

Sensybilizatory

Oscar Raab student medycyny z Monachium, eksperymentując z barwnikami akrydynowymi zauważył, że u pierwotniaków poddanych ich działaniu, a następnie naświetlanych pojawia się fluorescencja. Prowadzi ona do zużycia tlenu i ma toksyczny efekt. Zreferował obserwacje swojemu profesorowi von Tappeiner, który w 1904 r. opisał to zjawisko jako „efekt fotodynamiczny”.

Już w 1905 r. została przeprowadzona pierwsza skuteczna próba leczenia raka skóry przy zastosowaniu 5% eozyny. Wkrótce potem rozpoczęto próby nad zastosowaniem hematoporfiryny jako fotouczulacza, która dała początek pierwszej generacji związków należących do hematoporfiryn derivate-HPD (3).

Obecnie stosowane są również związki należące do II generacji syntetycznych fotouczulaczy, których budowa oparta jest na pierścieniach porfirynowych i porfirynopodobnych.

Zaistnienie możliwości stworzenia substancji uczulających na światło powiązanych z przeciwciałami dało początek III generacji tych leków.

Łączą one w sobie wysoką skuteczność związków II generacji z większym powinowactwem do guzów, czego efektem jest zmniejszenie uszkodzenia otaczających tkanek.

Dalsze prace nad nowymi fotouczulaczami zmierzają do zsyntetyzowania preparatu wrażliwego na energię fal o zdecydowanie większej przenikalności np. fal magnetycznych i połączenia go ze specyficznymi przeciwciałami, co gwarantowałoby wybiórczość jego działania (6).

W celu podwyższenia selektywności wiązania się substancji fotouczulającej ze zmianami chorobowymi wykorzystuje się:

- chemiczną modyfikację postawników cząsteczki fotouczulacza,

- kowalentne wiązanie fotouczulacza z przeciwciałem monoklonalnym skojarzonym z antygenem nowotworu,

- tworzenie niekowalentnych kompleksów fotouczulacza z lipoproteinami,

- wykorzystanie fotouczulacza w postaci preparatów liposomowych,

- wykorzystanie zdolności fotouczulacza do selektywnego wiązania się z organellami komórek nowotworowych.

Optymalny fotouczulacz powinien być:

– substancją czystą chemicznie,

– kumulować się wybiórczo w tkankach zmienionych chorobowo,

– szybko gromadzić się w tkance docelowej i szybko ulegać eliminacji,

– mieć spektrum absorpcji w zakresie promieniowania, które przenika głęboko,

– skutecznie niszczyć tkanki docelowe,

– nie wykazywać działania toksycznego (6).

Z bardzo wielu obecnie używanych środków uczulających na światło do celów praktycznych w dermatologii stosuje się najczęściej kwas 5-aminolewulinowy-ALA (1, 3). Substancja ta nie wykazuje fotoreaktywności. Jest naturalnym metabolitem szlaku przemian porfiryny, prekursorem endogennego związku o silnym działaniu fotouczulającym – protoporfiryny IX-PpIX.

ALA po aplikacji lub podaniu ogólnym powoduje w strukturach o szybkim metabolizmie i/lub z uszkodzoną barierą naskórkową wzrost stężenia naturalnego fotouczulacza – protoporfiryny IX (2, 3, 5).

Na uwagę zasługuje fakt, że tkanki nowotworowe i przednowotworowe syntetyzują po aplikacji ALA do 10 razy więcej protoporfiryny IX niż otaczające zdrowe tkanki (3).

Preferencyjna akumulacja fotodynamicznie aktywnej protoporfiryny w zmianach guzowatych w odróżnieniu od zdrowych tkanek, może wynikać z:

– różnic w aktywności procesów utylizacji,

– aktywności enzymów produkujących hem,

– zawartości żelaza,

– zaburzeń w warstwie rogowej naskórka,

– różnic w penetracji tkanek i dystrybucji (1, 6).

To wszystko na dziś. Trochę się martwię jak ta teoria sprawdzi się w praktyce. Kolejny wpis na ten temat w przyszłym tygodniu.